Novinarka „Večernjih novosti“ uputila nam je zahtjev za pristup sljedećim informacijama:
1. Pod kojim uslovima i koliko sredstava Fond može da odobri pacijentu za liječenje u inostranstvu?
2. Koliko je zaprimljeno zahtjeva pacijenata prošle godine za odobravanje sredstava za liječenje u inostranstvu?
3. U koliko slučajeva je odobren cjelokupni iznos koji je neophodan osiguraniku i pod kojim tačno uslovima se cjelokupan iznos može da odobri ( naročito ukoliko je riječ o velikom iznosu)?
4. Koji je najveći odobreni iznos za liječenje u inostranstvu prošle godine?
5. Na koji način Fond odobrava sredstva, da li tek po ispostavljenom računu pacijentu ili je moguće da dio sredstava potrebnih pacijentu Fond odobri unapred?
Odgovor:
Pravo na ostvarivanje zdravstvene zaštite izvan RS regulisano je Pravilnikom o korišćenju zdravstvene zaštite izvan RS.
Osigurana lica mogu da koriste zdravstvenu zaštitu izvan RS na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja, u pravilu, u ustanovama sa kojima Fond zdravstvenog osiguranja ima zaključene ugovore i ukoliko se radi o liječenju koje se ne može obaviti u zdravstvenim ustanovama RS. (Izuzetak je liječenje izvan RS na lični zahtjev, što podrazumijeva da osiguranik insistira na liječenju izvan RS iako ga je moguće obaviti i u RS. Tada osiguranik sam snosi 70% troškova.)
Osigurana lica se upućuju na liječenje izvan RS na prijedlog ljekarskog konzilijuma zdravstvene ustanove u RS u kojoj je pacijent liječen ili ljekara specijaliste iz zdravstvene ustanove sa kojom Fond ima ugovor o pružanju usluga konsultativno specijalističke zdravstvene zaštite.
Prijedloge, koji ujedno predstavljaju i zahtjev osiguranog lica za liječenjem izvan RS, zdravstvene ustanove službeno šalju Fondu. Rješenje o odobravanju ili neodobravanju liječenja izvan RS donosi se u nadležnoj kancelariji Fonda i upućuje osiguraniku na kućnu adresu. Ukoliko su nezadovoljni rješenjem, osiguranici mogu da se žale direktoru Fonda.
Ukoliko se radi o hitnim slučajevima, odnosno kada se osiguranik iz naše bolnice hitno uputi u neku od ustanova izvan RS, procedura se može obaviti i naknadno (nakon prijema osiguranika na liječenje van RS), s tim da je ustanova u RS koja je osiguranika uputila na liječenje obavezna da odmah, a najkasnije u roku tri dana, o tome obavijesti Fond.
Inače, u 2011. godini na liječenje izvan RS upućeno je 2.500 osiguranika manje u odnosu na 2010. godinu. To je posljedica edukovanja domaćeg kadra i povećanja broja usluga koje se mogu obaviti u našim zdravstvenim ustanovama. Tome je doprinijela i izgradnja Centra za radioterapiju, a i angažovanje ljekara iz inostranstva koji određene usluge, koje do sada kod nas nisu rađene, obavljaju u našim bolnicama .
Podsjećamo vas da Fond ima najviše ugovora sa zdravstvenim ustanovama u Srbiji, a i u Federaciji BiH ugovori su zaključeni s bolnicama u Tuzli i Sarajevu. Sa bolnicama u Brčkom i Mostaru zaključeni su ugovori za pružanje usluga osiguranicima kojima su te bolnice znatno bliže od bolnica u Republici Srpskoj.
Takođe, Pravilnikom o korišćenju zdravstvene zaštite izvan RS propisano je da ukoliko zdravstvena ustanova izvan RS u kojoj je osiguranom licu odobreno liječenje, isto ne može da obavi, te preporuči da se liječenje obavi u zdravstvenoj ustanovi u drugoj državi, sa kojom Fond nema ugovor, osiguranik može ostvariti pravo da se preporučeno liječenje djelimično, a izuzetno i u cjelosti finansira iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.
Neophodno je da budu ispunjeni sljedeći uslovi: da su iscrpljene sve mogućnosti liječenja u RS i izvan RS u ustanovama sa kojima Fond ima ugovor, da je liječenje koje je preporučeno naučno dokazano i prihvaćeno u praksi, odnosno da ne predstavlja eksperimentalni oblik liječenja i da su troškovi liječenja finansijski prihvatljivi, s obzirom na ukupna sredstva utvrđena finansijskim planom Fonda i potrebe finansiranja drugih zahtjeva osiguranika.
U ovim slučajevima iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja može da se finansira do 30 % troškova liječenja u inostranstvu, a izuzetno i u većem procentu u slučaju liječenja za koje postoje statistički dokazi o visokoj vjerovatnoći uspješnog ishoda.
U 2011. godini Fond je finansirao liječenje za 33 osigurana lica u inostranstvu (Italija, Njemačka, Austrija, Turska, Belgija, Rusija, Slovenija), za šta je izdvojeno 1,1 milion KM.
Najskuplje je u prošloj godini bilo liječenje za, nažalost, preminulog dječaka Ognjena Gudelja iz Trebinja u njemačkoj klinici Kiel. Fond je finansirao 50% troškova njegovog liječenja, što je iznosilo 281.639 KM.
U protekloj godini, troškove liječenja u inostranstvu u 100% iznosu Fond je finansirao za 21 osigurano lice, u 50% iznosu za četiri osiguranika i za osam osiguranika finansirano je 30% od ukupnih troškova liječenja.
U januaru ove godine odobreno je liječenje Aleksandri Munjiza iz Prijedora u Padovi. Za troškove njenog liječenja Fond će izdvojiti oko 190.000 KM.
U većini slučajeva Fond plaća troškove liječenja direktno ustanovi u kojoj će liječenje biti obavljeno, i uglavnom zdravstvene ustanove insistiraju da se novac ili bar dio troškova na osnovu predračuna uplati unaprijed, prije prijema našeg osiguranika.
Mađutim, Fond u nekim slučajevima osiguranicima refundira troškove nakon liječenja, dakle nakon što su oni sami platili liječenje u inostranstvu. U tom slučaju, pored ostale dokumentacije, osiguranik je obavezan da Fondu priloži originalnu fakturu iz zdravstvene ustanove u kojoj je liječenje obavljeno.
