(Magazin Start BiH, 5.09.2012.)
Dr Ranko Škrbić, ministar zdravlja i socijalne zaštite RS smatra da kriza neminovno vodi smanjenju prava pacijenata, ali ni jedan fond neće potrčati da to uradi
Razgovarao: Saša Rukavina ( <notranslate>sasa.rukavina@gmail.com<notranslate> )
Koliko je postojeći sistem javne zdravstvene zaštite u BiH efikasan i održiv ako više od 90 odsto novca obezbjeđuje iz doprinosa zaposlenih, s obzirom da se njihov broj značajno smanjuje zbog ekonomske krize?
– Vi koristite termin javno zdravstvo što je u ovom kontekstu pogrešno. Trebate govoriti o zdravstvenom sistemu i o tome koliko nas košta zdravstveni sistem. Javno zdravstvo je segment koji ima za cilj promociju zdravlja i prevenciju bolesti, dok je zdravstveni sistem odgovor na individualno poremećeno zdravlje pojedinca. Zato termin javno zdravstvo nemojte koristiti izvan konteksta promocije zdravlja i prevencije bolesti. Upravo svi mi koji radimo, plaćamo doprinos za zdravstveno osiguranje da bi osigurali zdravstvenu zaštitu stanovništva. To je takozvani Bizmarkov model koji je začet još u 19. Vijeku, kada su porodice bile višečlane, pa je rečeno da bi trebala tri člana porodice raditi, da bi jedan uživao penziono, odnosno zdravstveno osiguranje. U situaciji kada je to jedini način finansiranja, kada se doprinosi za zdravstveno osiguranje dobijaju od zaposlenih, a u porodici imate u prosjeku tri ili četiri člana, on nije održiv i države pribjegavaju različitim dodatnim modelima sufinansiranja da bi održale zdravstveni sistem. Neke anglosaksonske zemlje rade na bazi taksa, ubire se porez koji se skuplja u zajedničku kasu odakle se finansira zdravstveni sistem. Mi radimo mješavinu dva sistema, s jedne strane imamo doprinose, s druge strane imamo dotacije Vlade s ciljem da se ispoštuju obaveze kako bi penzioneri imali zdravstvenu zaštitu u situaciji kada ne plaćaju dovoljno doprinosa jer ne plaćaju jednak doprinos kao što plaćaju zaposleni, a troše značajno više. Mi smo izračunali da oni plaćaju ne više od 10 KM, a koriste sigurno više od 70 KM kada dođu u potrebu za liječenjem. S druge strane, broj nezaposlenih rapidno raste, pa vlade moraju pronaći dodatni novac da bi kompenzirale nedostajuća sredstva za one koji trenutno ne rade.
Mi smo terminom javno zdravstvo željeli da razdvojimo privatno od državnog…
Stveni sektor je zdravstveni sektor. Ja sam ministar zdravlja za teritoriju RS i odgovaram za zdravstvenu zaštitu, odgovoran sam i za uslove u kojima rade privatni doktori. Pitanje vlasništva je samo pitanje čije je to. Danas je nešto državno i uvijek će biti državno, odnosno javno, nešto je javno pa će kada možda javni sektor nema mogućnosti, snage i interesa da to vodi, biti dato privatnom sektoru ili će to biti udruženo sa javnim pa će biti privatno – javno… Mi smo izjednačili uslove. Za mene ne postoje privatne i javne apoteke, briga me čije su, bitno je da li ispunjava uslove prostora, kadra, opreme i kvaliteta da može da sklopi ugovor sa Fondom. Pacijent treba da dobije najbolju uslugu i njega ne treba da interesuje čija je apoteka, čija je zdravstvena ustanova. Ona je u sistemu zdravstva RS. Klinički centar, bolnice, ambulante porodične medicine imaju ugovore i sa privatnim i sa javnim ustanovama, a negdje radimo kombinaciju privatno – javnog. Ja se ponosim time, mi smo lideri kad je privatno – javno partnerstvo u pitanju kao oblik investiranja u zdravstvu i kao oblik unapređenja kvaliteta zdravstvene zaštite.
Jedna analiza u FBiH iz 2008. Govori o mogućnosti da privatni sektor preuzme dio usluga koje sad nudi državni, čime bi se rasteretio državni sektor i mogao više da se posveti onima koji su u stanju socijalne potrebe.
– Ne mogu se opet složiti, zato što privatni sektor nije dizajniran da liječi bogate, a da javni sektor liječi siromašne.
Ne radi se o odnosu bogati – siromašni, nego o tome da privatni sektor preuzme dio usluga na koje se rasipa potencijal državnog.
– Mi smo to već dobrim dijelom uradili. Za oblasti za koje nismo imali snage ili vremena da proizvedemo kadrove i tamo gdje smo htjeli da unaprijedimo sistem, neke stvari u RS odradili smo kroz privatno – javno partnerstvo. Obiđite sve vaše hemodijalize u FBiH i sve naše, sem Foče i Trebinja gdje ćemo ove godine napraviti isti sistem, da vidite kakve imamo hemodijalize ovdje. Nisu bez razloga zahtjevi pacijenata iz Sarajeva da idu u Kasindo, niti pacijenata iz Sanskog Mosta da dolaze u Prijedor na hemodijalizu, jer su uslovi nemjerljivi. Mi smo sve dali u privatni sektor jer je to daleko efikasnije, a efikasnost mjerimo po cijeni koštanja, po zadovoljstvu pacijenata i po dužini liječenja, odnosno po preživljavanju pacijenata za koje garantujem da je veće, te po dodatnim neželjenim reakcijama. Recimo, mi smo ranije imali strašno veliki broj pacijenata sa hepatitisom B koji su bili na hemodijalizi. Danas je taj broj pao zahvaljujući ovakvom sistemu rada. Ili, mi nismo imali vremena da proizvodimo stručnjake za radioterapiju, za šta bi trebalo pet godina, a gdje su mi fizičari kojih nema u BiH, gdje su mi radioterapeuti, gdje su mi radiotehnolozi. Radili smo kroz javno – privatno parterstvo i dobili smo najsavremeniju radioterapiju u čitavom regionu. Ovo što mi imamo u Banjaluci, nema Srajevo, nema Tuzla, nema Beograd, nema Kamenica, nema Zagreb. Tehnološki će oni za godinu možda imati nešto slično, ali je ono što sad radi Banjaluka izazov zahvaljujući privatno – javnom partnerstvu. Privatni sektor mora da bude sastavni dio zdravstvenog sistema i mora da bude kompatibilan.
Koliko Vaše planove mogu usporiti kriza i realni pad priliva novca od doprinosa?
– Ako govorimo o planovima unapređenja sistema kroz infrastrukturu, opremu, edukaciju, kvalitet, onda sigurno može, ali mi se dovijamo. Mi smo od 2006. Do 2010. Uložili negdje oko 275 miliona KM samo u infrastrukuturu i opremu. Nema opštine u kojoj nije urađeno unapređenje uslova rada, od domova zdravlja do bolnica ili izgradnje novih bolnica. Uzeli smo kreditna sredstva 100 miliona eura za završetak gradnje bolnice Bijeljina i za početak rekonstrukcije Kliničkog centra Banjaluka, sad smo pred potpisivanjem ugovora sa korejskom Vladom za nastavak gradnje južnog krila Kliničkog centra. Trebali bi do kraja godine da opremimo novi objekat bolnice u Nevesinju koji je donacija pokojnog Mihajla Labala iz Amerike, on je to poklonio svom rodnom mjestu. Ove godine bi, znači, trebali imati otvaranje barem tri bolnice. Već smo otvorili novo krilo u Gradiški, bolnicu u Bijeljini otvaramo negdje u septembru, a nova bolnica u Nevesinju treba biti gotova takođe do kraja godine. Počinjemo rekonstrukciju KC Banjaluka, počinjemo rekonstrukciju objekta Srbija u bolnici Kasindo. To je bilo dogovoreno s Grcima pa je zapelo. Vijeće ministara je na naš prijedlog donijelo odluku da se to otkoči, da krenemo, a u hodu ćemo vidjeti da li će sufinansirati Grci ili možda mi sami. Već i RS i FBiH imaju sporazum sa Svjetskom bankom o nastavku projekta i aktivnosti za rekonstrukciju objekata porodične medicine u cijeloj BiH i mi smo već potpisali ugovor sa preostalih 13 domova zdravlja, čime ćemo u narednih godinu i po zaokružiti rekonstrukciju svih domova zdravlja shodno potrebama i planu broja neophodnih timova porodične medicine, koji je otprilike 660 ili 670 za cijelu RS.
Tu se dobrim dijelom radi o kreditima, a ne o novcu od doprinosa?
– Različita su sredstva. Imali smo kredit Svjetske banke za rekonstrukciju domova zdravlja. Imali smo dva korejska kredita koja su u BiH iskorišteni za nabavku neophodne opreme i unapređenje uslova rada u bolnicama, treći korejski kredit je samo za RS, jer FBiH svojevremeno nije iskazala interes. Tu su i kreditna sredstva iz različitih drugih izvora koja može povući bilo Federacija, bilo RS. Imali smo i značajna izdvajanja iz Razvojnog programa RS u iznosu od blizu 45 miliona KM.
Hoće li vraćanje tih kredita biti ostavljeno Ministarstvu, odnosno zdravstvenim ustanovama ili će to raditi Vlada RS?
– Ne, to će Vlada, to nije posao zdravstvenih ustanova. Vlada je garant i ona je potpisala ugovore sa zajmodavcima. Uglavnom se radi o povoljnim kreditnim sredstvima. Za korejski kredit kamatna stopa je ispod jedan posto, odnosno 0, 2 posto, grejs period deset godina… To su povoljni krediti koje ne možete svugdje ni naći, a naravno da Ministarstvo finansija i kompletna Vlada vode savjesnu politiku u smislu procjene ukupnog kreditnog zaduženja kako bi mogli da servisiramo svoje obaveze kad one prispiju.
A novac iz doprinosa?
– Ove godine smo planirali za nekoliko procenata veća sredstva nego prošle godine, ona su negdje oko 550 miliona KM za budžet Fonda zdravstvenog osiguranja. Mi imamo pristup savjesnog i veoma jasnog upravljanja sredstvima Fonda. Na primjer, za fond Kantona Sarajevo ukupna sredstva planirana za ovu godinu su negdje oko 330 miliona KM na 400 i nešto hiljada stanovnika. Ako bi to primjenili recipročno, onda bi na 1, 3 miliona stanovnika RS za Fond zdravstvenog osiguranja RS to bilo negdje blizu milijarde. Što će reći da mi sa 550 miliona nemamo ništa lošiji zdravstveni sistem, ja bih ga čak i poredio, pa da sa stanovišta efikasnosti i drugih parametara, vidimo koji je bolji.
Start BiH je objavio da se 2010. Godine u javni zdravstveni sistem BiH na različitim nivoima slilo oko dvije milijarde KM, što je, ako se podijeli sa brojem od oko tri miliona stanovnika s koliko operiše Agencija za statistiku BiH, oko 666 KM po stanovniku. Šta građanin BiH može dobiti i očekivati za tih otprilike 330 eura godišnje?
– Mi smo stanovišta da ne treba govoriti o osiguranicima. Ne smijemo da postavimo pacijente u neravnopravan položaj, pacijent bez obzira kakav mu je osiguranički status, mora imati pravo na zdravstvenu zaštitu, a i proširili smo listu prava. Vi ste objavili indeks zauzetosti bolničkih postelja u FBiH od 68, 7. To je jako loš podatak. Indeks zauzetosti u RS je više od 90 posto. Smanjili smo broj kreveta, a povećali indeks zauzetosti i skratili dužinu boravka u KC Banjaluka i svim ostalim bolnicama na negdje ispod sedam dana, a neke bolnice i ispod šest. Svaka bolnica je dužna svako jutro da izvještava o svemu što je urađeno prethodni dan, inače Fond to neće da plati. Mi smo uveli DTS, definisanje terapijskih grupa i po tome ide isplata bolnicama i mislim da smo napravili značajan iskorak kad je u pitanju bolnički sistem. Mjerili smo zadovoljstvo pacijenata uvođenjm porodične medicine i pokazalo se da je ono daleko veće kod timova koji su završili formalnu edukaciju iz porodične medicine, nego kod onih koji nisu – da su brzina odgovora i razumijevanje doktora daleko veći, da je skraćen put dolaska pacijenta do doktora. To su sve koristi koje pacijent ima danas u odnosu na period prije 5 godina.
Uveli ste i zaštitnike prava koji postoje pri Fondu zdravstvenog osiguranja?
– Tako je. Imamo zaštitu prava osiguranika i pacijenata i gdje god se ustanovi da su ona prekršena, posebna komisija Fonda interveniše. Mislim da smo dali dovoljno široka prava, ali eventualni nedostatak sredstava u fondovima bi mogao dovesti i sigurno će ići ka njihovom smanjenju. To su nepopularne mjere i ne vjerujem da će i jedan sistem potrčati baš da odmah skrati prava pacijenata, ali imamo i jednu drugu stvar. To je značajno povećanje broja pacijenata. Ranije, recimo, pacijenti nisu tražili pomoć za liječenje nekih jednostavnih stanja, prehlada, gripa, hunjavice… Išli su u apoteku, kupe lijek i to je to. Sad više vjerovatno zbog ekonomske situacije neće, pa su znatno duži redovi u ambulantama da im se propiše i na teret Fonda izda lijek, makar on bio jeftin.
Koliko situaciju komplikuje to što je BiH nakon rata postala starije i društvo samultidijagnozama kod pacijenta?
– Sigurno su rat i kriza generalno uticali na to da smo došli do buma nekih obolenja. Kad gledamo uzroke obolijevanja i smrtnosti populacije, na prvom mjestu su kardiovaskularne i komplikacije od kardiovaskularnih bolesti, na drugom mjestu drastično rastu maligna obolenja. Ja sam zatekao situaciju da je 2006. Bilo 1. 950 novootkrivenih karcinoma, da bi 2011. To bilo oko 5. 000. Sigurno je da su rat, kriza, stresna situacija doprinijeli ovakvom bumu. U svijetu također raste i broj onih koji stradaju od povređivanja, tu opet dolazimo do saobraćajne kulture, dolazimo do bezbjednosti na putevima… Neodgovornost na svim nivoima je jedan od razloga zašto plaćamo cijenu svemu ovome.
Koliko bi rascjepkani zdravstveni sistem BiH bio racionalniji ako bi se u njemu novac koristio koordinirano?
– To pitanje morate postaviti u Federaciji, ja taj problem nemam. To vi imate u FBiH zato što imate kantone koji su samostalne jedinice koje ubiru sredstva i koji samostalno odlučuju o distribuciji.
Ali, interesantan je nedavno objavljeni podataka da je Fond RS prošle godine uštedio 11 miliona KM jer pacijente umjesto u Kamenicu šalje u Tuzlu.
– Ne, nije to objašnjenje. Ja sam zatekao situaciju da se svaki dan plaća 450 ležajeva van teritorije RS i to smo smanjili za blizu 70 posto. Usvojili smo metode i tehnologije i sad ne šaljemo pacijente na koronografiju u Kamenicu ili u Tuzlu sem za neke situacije. Sad oni šalju ovamo. Više ne šaljemo ljude u Srbiju na neke komplikovane operacije na jetri, digestivnom sistemu, nego to radimo ovdje. Uopšte više ne šaljemo pacijente na radioterapiju van RS, svaki dan to radimo ovdje. Samo za neke stvari koje ne radi niko u BiH, pacijente šaljemo van našeg područja. Spremamo se da uskoro počnemo raditi kardiohirurgiju, tako da ćemo i taj dio zatvoriti. Ostalo je nešto malo transplantologije za koju se pripremamo da radimo. Što se tiče potrošnje, kod mene nema razlike u dostupnosti zdravstvene zaštite između Trebinja i Novog Grada, između Kostajnice i Pala, dok je razlika u dostupnosti zdravstvene zaštite u Federaciji evidentna između livanjskog Kantona i Tuzlanskog ili Zapadnohercegovačkog i Unsko – sanskog kantona. To su stvari koje su definitivno unutrašnje uređenje entiteta i moraće se rješavati na tom nivou. Ja pokazujem da ovakvim načinom rada imam bolju funkcionalnost. Možda sam ja u lagodnijoj poziciji nego moj kolega Rusmir Mesihović s kojim sam u dnevnom kontaktu i koji ima ispod sebe 10 ministara kantona. I ministar Mesihović i ja, zajedno s ministrom Sredojem Novićem, imamo jako dobru koordinaciju.
Spomenuli ste transplantacije. Kad govorimo o, uslovno, centralizaciji zdravstva, koliko bi koordinacija na nivou BiH pomogla da se novac koji sad ide za transplantacije vani, koncentriše i uloži u njen razvoj ovdje?
– Pa naravno, mi to i hoćemo. Ali, da bih to ponudio, moram i uložiti, moram stvoriti infrastrukturu i uslove da to mogu da radim. To nije administrativna odluka hajmo sad skupiti pare, pa ćemo mi to raditi. Vi morate imati ozbiljan sistem koji će to iznijeti. Mi se, u RS već pet godina pripremamo da bi to odradili, izgradili sistem i tek smo sad spremni za tako nešto. Nije tu stvar samo tehnički da li neko zna uraditi operaciju. Pa svako zna prešiti, presaditi bubreg ili neki drugi organ mada su neki komplikovaniji, neki manje, ali je organizacija službe u pripremi i u praćenju toga jako komplikovana.
Kad slušamo vas trojicu ministara zajedno, očito je da se razumijete i da o istim stvarima pričate na isti način. Da li je vaša priča o reformi regionalnog zdravstva uvod u racionalizaciju, specijalizaciju tipa, recimo, Tuzla radi srce, Banjaluka radioterapiju…?
– Neke stvari će se neminovno tako postavljati. Tamo gdje se osvoji neka metodu za koju je potrebno tri do pet miliona ljudi da bi se nešto radilo, tu će se raditi. Mi i sad šaljemo pacijente u Tuzlu i sad imamo ugovor s Tuzlom da pacijenti iz Zvornika koji dobiju infarkt miokarda, ne izgube dragocjena dva sata putujući u Banjaluku da bi im se ugradio stent, nego da im se to uradi u Tuzli. Nije stvar da se napravijedan centar pa će on sve pokriti, često jedan centar ne može to pokriti. Mi ćemo napraviti centre koji će moći racionalno odgovoriti na zahtjeve. Upravo sam zato rekao da pacijenti iz Sanskog Mosta neće da idu u Bihać koji je 120 kilometara ili da se doktoru iz Bihaća ne isplati u Sarajevo slati pacijenta koji je u komi, nego će ga poslati u Centar intenzivne medicine u Banjaluci. Da bi se napravila vrhunska usluga, vi morate imati sistem kojim se upravlja na savjestan način, koji njeguje i favorizuje kvalitet. Da bi imali kvalitet, vi morate uvesti elemente iz sistema kvaliteta i akreditacije. E, to je posao koji treba da se radi dalje. Mi smo već krenuli, neke rezultate imamo i oni nisu pali s neba. Ali politička atmosfera je preduslov da se tako nešto desi.
Koliko će Vaše Ministarstvo moći odoljevati zahtjevima za smanjenje doprinosa za zdravstvo, o kojima se govorilo u okviru izmjena entitetskih zakona o doprinosima?
– To je bio pokušaj da se na neki način iznivelišu izdvajanja, posebno nakon što se prešlo sa obračuna plata po neto sistemu na bruto i kad su kalkulacije pokazale da bi penzioni sistem u odnosu na zdravstveni možda bio u nekom disbalansu. Danas kad su analize urađene pokazalo se da to nije tačno i mislim da smo mi kao zdravstveni sistem, ja kao ministar, ministri u Vladi i SNSD, stranka koja je odgovorna za funkcionisanje vlasti, veoma jasno dali preporuke na koji način treba da se iznalaze nedostajuća sredstva za penzioni sistem.
Vi ste izašli sa podatkom da bi predloženom preraspodjelom doprinosa zdravstvo gubilo tridesetak miliona KM koje bi dobio penzioni fond. Ima li smisla uopšte razmišljati o preraspodjeli iste količine novca koja svakako nije dovoljna za sve socijalne potrebe?
– Pa u principu nema, jer su penzioneri najčešća populacija u zdravstvenom sistemu i najčešći su pacijenti kojima praktično ode najveći dio sredstava zdravstvenog kolača. S te tačke gledišta nema nikakvog opravdanja i trebalo je naći put i neke druge metode i modalitete finansiranja zdravstvenog sistema. Mislim da nije put da se finansiranje rješava samo kroz doprinos, ono se mora postaviti na drugi način. To je uvođenje akciza na visokoakcizne robe, prije svega na duvan. Ja ću se zalagati za maksimalno povećanje cijena duvana, ako treba i 200 posto, zato što nas to pušenje košta. Time dobivamo dvije značajne uštede. Prvo, povećavamo broj onih koji će sigurno prestati pušiti zato što je pušenje skupa igračka, a, s druge strane, smanjićemo broj izloženih duvanskom dimu i smanjićemo broj razloga dolaska doktoru usljed oboljevanja koja izaziva duvanski dim. To su kardio i druge bolesti, infarkti, moždani udar, karcinomi, respiratorna obolenja, brojna druga obolenja… Treba uvesti i dodatnu taksu na motorna vozila, jer vozači koji naprave udes, povrijede nekoga ili se sami povrijede, ne mogu tražiti da se liječe o trošku zdravstvenog osiguranja koje nije namijenjeno za to. Ovo je ekstra trošak i trebalo bi ga na neki način uzeti. Tu ima dovoljno sredstava koja bi se mogla uzeti i kojim bi se mogla popuniti nedostajuća sredstva za zdravstvo.
Dizanje akciza na duhan krenuo je prošle godine i trajaće dok se one ne izjednače s evropskim. Da li je zdravstvo već dobilo nešto od tog novca?
– Nije nešto značajno. Ta sredstva se prikupljaju na nivou budžeta i koriste se kroz budžetske stavke. Mi ćemo insistirati da se uvede takozvani duvanski dinar kao u Srbiji, da se sredstva akciza, posebno od duvana i visokoakciznih roba, u određenom procentu izdvajaju na poseban račun za zdravstvo, za liječenje; možemo se dogovoriti da to bude za promocije zdravlja, prevenciju bolesti, za liječenje rijetkih bolesti uključujući i transplantacijske programe, skupe lijekove, skupe operacije… To rade druge zemlje i to je dobra praksa.
Domaći lijekovi skupi
– Lista lijekova na teret fonda zdravstvenog osiguranja, oko koje se u zadnje vrijeme dižu pažnja i prašina u FBiH, u RS je ocijenjena kao jedna od najtransparentnijih i najjeftinijih. Mi smo, gledajući cijene lijekova u regionu, postigli ponajbolje cijene. Možda nije fer da ja sad to pričam kolegama, ali kad bi vi to primjenili u Federaciji, uštedjeli bi najmanje deset miliona samo za lijekove. Lijekovi nekih proizvođača, čak i domaćih, evo recimoBosnalijekovih, su dva i tri puta skuplji nego što ja plaćam od drugih dobavljača. Prema tome, treba vidjeti šta je u pozadini, treba imati jasan princip, potpuno transparentan način rada i način kako da dođete do sredstava neophodnih da bi to isfinansirali, a s druge strane treba to iskontrolisati da svi budu zadovoljni i da sa jednakim ili manjim sredstvima dođete do daleko boljeg sadržaja te korpe lijekova.
